Inschrijven bij een van onze apotheken

Wilt u uw medicijnen bij ons ophalen? Schrijf u dan eerst bij ons in. Op deze pagina leest u wat u nodig heeft en wat er daarna gebeurt.

Wat u nodig heeft om u in te schrijven

Houd deze gegevens bij de hand voordat u het formulier invult.

Zorgverzekeraar en polisnummer
De naam van uw huisarts
De naam en plaats van uw vorige apotheek, als u daar stond ingeschreven.
De medicijnen die u nu gebruikt, met de dosering.

Ook belangrijk zijn bijzonderheden waar wij op moeten letten. Denk aan een allergie, een overgevoeligheid, een aandoening, een zwangerschap of borstvoeding.

Weet u iets niet precies? Vul dan in wat u wel weet. Wij nemen contact met u op als er gegevens missen.

Inschrijfformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 5 – Persoonsgegevens

Voor welke apotheek wilt u zich inschrijven?*

Voorletters*

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboorteplaats

Geboortedatum*

Geslacht

Man

Vrouw

Zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Verzekering begindatum

Huisarts

Wat er gebeurt na uw inschrijving

Wij nemen uw gegevens over in ons systeem. Als u toestemming heeft gegeven, vragen wij uw dossier op bij uw vorige apotheek.

U hoort van ons wanneer uw inschrijving klaar is. Daarna kunt u uw medicijnen bij ons ophalen en uw herhalingen bij ons aanvragen.

Heeft u met spoed een medicijn nodig terwijl uw inschrijving nog loopt? Bel ons dan. Wij kijken wat mogelijk is.